ГБУЗ "ООКИБ"

Лекция. Энтеровирусная инфекция

Лекция. КЭ и др болезни

​

​

Энтеровирусная инфекция.

(лекция для медицинских работников) (скачать...)

​

          За последние годы накопился обширный материал о роли энтеровирусов в инфекционной патологии человека. Медицинским работникам необходимо  знать  об энтеровирусной инфекции не только в связи с ростом заболеваемости ею, но и из-за важности проведений мероприятий по профилактике полиомиелита в постсертификационный период.

        Энтеровирусная инфекция (ЭВИ)– это группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых неполиомиелитными вирусами (энтеровирусами). Они широко распространены повсеместно, вызывают различные по клиническим проявлениям и степени тяжести заболевания, представляя серьезную проблему для здравоохранения во многих странах мира.

       Характеристика энтеровирусов.

 Согласно последней классификации вирусов (Международный комитет по таксономии вирусов, 2003 г.), основанной на геномных характеристиках вирусов, неполиомиелитные энтеровирусы человека представлены 4 видами (A, B, C, D), входящими в род Enterovirus, который относится к семейству Picornaviridae (от pico - малый и rna - содержащий РНК) [табл.1]. Типовым представителем рода является вирус полиомиелита.  К каждому из 4 видов неполиомиелитных энтеровирусов (НПЭВ) человека отнесены различные серотипы [табл.]

Таксономические виды неполиомиелитных энтеровирусов человека

 и входящие в виды серотипы

 

 

              Вид

 

Число серотипов

 

       Относятся серотипы

 

Энтеровирус человека А

 

           16

               

 

Коксаки А 2-8,10,12,14,16

Энтеровирус 71,76,89-91

 

 

Энтеровирус человека В

 

           52

Коксаки А9, Коксаки В 1-6,

ЕСНО 1-7,9, 11-21, 24-27, 29-33,

Энтеровирусы 69,73-75,77-88,95

 

 

Энтеровирус человека С

 

           10

 

Коксаки А 1,11,13,15,17-21,24

 

 

Энтеровирус человека D

 

             3

 

Энтеровирусы 68,70,94

 

         Энтеровирусы вне организма не чувствительны к воздействию всех известных антибиотиков и химических препаратов.  Они довольно быстро погибают при температурах свыше 50оС (при 60 оС - за 6-8 мин., при 65 оС - за 2,5 мин., при 80 оС - за 0,5 мин., при 100 оС - мгновенно). Тем не менее, при температуре 37 оС вирус может сохранять жизнеспособность в течение 50-65 дней.В замороженном состоянии активность энтеровирусов сохраняется в течение многих лет, при хранении в обычном холодильнике (+4о - +6оС) - в течение нескольких недель, а при комнатной температуре - на протяжении нескольких дней. Вирусы быстро разрушаются под воздействием ультрафиолетового облучения, при высушивании, кипячении. Этиловый спирт (70% и более высокой концентрации) и формальдегид (0,3%) могут применяться для дезинфекции в отношении энтеровирусов при экспозиции не менее 3-х часов.

           Эпидемиология. 

      Резервуаром и источником инфекции является больной человек или инфицированный бессимптомный носитель вируса. При этом велика роль здоровых носителей как источников инфекции. Вирусоносительство у здоровых лиц составляет от 17 до 46%.  Наиболее интенсивное выделение возбудителя происходит в первые дни болезни. Вирус обнаруживают в крови, моче, носоглотке и фекалиях за несколько дней до появления клинических симптомов. Доказана высокая контагиозность энтеровирусов.  

Пути передачи - водный, пищевой, контактно-бытовой, воздушно-капельный и трансплацентарный. Механизмы передачи энтеровирусных инфекций следующие:  фекально-оральный (основной), аэрозольный (вероятный) и вертикальный (возможный). Факторами передачи служат инфицированные вода, овощи. Энтеровирусы регулярно выделяют из сточных вод, открытых водоемов (озер). Также вирус может передаваться через грязные руки, игрушки и другие объекты внешней среды.

Заболеваемость энтеровирусными (неполио) инфекциями имеет выраженную весенне-осеннюю сезонность. Заболевают преимущественно дети и лица молодого возраста. Вероятность вторичного инфицирования и тяжесть клинических проявлений существенно варьируют для различных энтеровирусов.  Заболевания могут быть как в виде спорадических случаев, так и в виде вспышек (семейные, детские коллективы) и эпидемий. Энтеровирус 70-го типа вызвал пандемию геморрагического коньюнктивита, которая охватила десятки миллионов человек с большим количеством неврологических осложнений.

                Клиника.

            Инкубационный период энтеровирусной инфекции варьирует от 2 до 35 дней, в среднем - до 1 недели.

             Энтеровирусы способны поражать многие ткани и органы человека (центральную нервную систему, сердце, легкие, печень, почки и др.) и это определяет значительный клинический полиморфизм вызываемых ими заболеваний. Около 85% случаев энтеровирусных инфекций протекает бессимптомно. Около 12-14% случаев диагностируются как лёгкие лихорадочные заболевания и около 1-3% - имеют тяжелое течение, особенно у детей раннего возраста и лиц с нарушениями иммунной системы.

           Особенностью этой инфекции является то, что сходные клинические проявления этиологически могут быть связаны с различными серотипами энтеровирусов, вместе с тем, представители одного и того же серотипа могут вызывать различные клинические формы заболевания. Лишь для некоторых серотипов энтеровирусов характерен определенный, строго очерченный комплекс клинических симптомов, который присущ именно этим возбудителям и не наблюдается при инфицировании другими серотипами.

Серозный менингит и другие формы энтеровирусных заболеваний центральной нервной системы.

           Подобно вирусу полиомиелита, неполиомиелитные энтеровирусы могут поражать центральную нервную систему. Наиболее частым поражениеи является серозный менингит, который вызывается всеми группами энтеровирусов (Коксаки А типы2,4,6,7,9.10; Коксаки В типы1-6; ЕСНО типы 4,6,9,11,16,30; энтеровирусы типа 70,71). Энтеровирусные серозные менингиты составляют 85-90%  от общего числа случаев менингитов вирусной этиологии. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 39-40 градусови симптомов общей интоксикации. К концу 1 дня появляются менингиальные симптомы: сильная головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, выбухание родничка у детей и др..Иногда наблюдаются другие симптомы энтеровирусной инфекции (миалгия, экзантема, поражение миокарда и т. д.). Спинномозговая жидкость вытекает под давлением, прозрачная, цитоз от 6 до200 и более в 1 мкл с преобладанием лимфоцитов. Прогноз у детей и взрослых, перенесшихэнтеровирусны менингит, как правило, благоприятный.

          У некоторых больных процесс может затрагивать и собственно вещество головного и спинного мозга. В этом случае, в зависимости от преобладания симптомов, поражение ЦНС классифицируют как менингоэнцефалит, энцефалит, ромбэнцефалит, энцефаломиелит,полиомиелит, миелит, радикуломиелит.

            Поперечный миелит – тяжелое поражение спинного мозга, возможно и при энтеровирусной инфекции. Заболевание проявляется в виде спастических парезов и параличей верхних и нижних (чаще) конечностей с дисфункцией тазовых органов.

           Вирус Коксаки А7 был первм из числа неполиомиелитных энтеровирусов, который стал известен как возбудитель полиомиелитоподобного пралитаческого заболевания. Оно характерно для детей раннего возраста. Заболевание может начаться с симптомов, характерных для других форм энтеровирусной инфекции. Однако чаще парезы развиваются остро, среди полного здоровья: нарушается походка, рекурвация в коленном суставе, ротация стопы, отмечается мышечная гипотония. Прогноз благоприятный, но в редких случаях возможно сохранение остаточных явлений.

            Энтеровирус типа 70 в 70-80 годах прошлого столетия послужил причиной пандемии острого геморрагического конъюнктивита (ОГК). У части пациентов, перенесших ОГК, развился острый радикуломиелит. Острые вялые парезы и параличи конечностей, атрофии мышц у таких людей, приводившие их к инвалидности, могли сохраняться длительно.

Радикуломиелит можно дифференцировать от классического полиомиелита по следующим критериям:

- развитие радикуломиелита наблюдается  после острого геморрагического конъюнктивита;

- радикуломиелит возникает  у молодых взрослых (20-40 лет), а полиомиелит у детей дошкольного возраста;

- парезы и параличи затрагивают при полиомиелите дистальные мышцы конечностей. А при радикуломиелите – проксимальные;

- из материалов от больных полиомиелитом можно выделить полиовирус 1, 2 или 3 типов;

- у лиц перенесших радикуломиелит повышен уровень антител к энтеровирусу 70.

          Энтеровирусы являются одной из частых причин респираторных заболеваний. Они имеют короткий инкубационный период в 1-3 дня и протекает сравнительно легко.

            Герпангина- лихорадочное заболевание с относительно  острым началом, лихорадкой и болями в горле. Проявляется в виде характерных высыпаний на передних дужках неба, миндалинах, язычке. На слизистой оболочке сначала появляются папулы размером 1-2 мм с красным венчиком, затем они превращаются в везикулы, которые вскрываются образуя эрозии. Изменения в зеве сохраняются 5-7 суток. Синдром интоксикации при этом выражен умерено. Заболевание протекает доброкачественно.

        Заболевание, вызванное энтеровирусом 71,  характеризуется высокой нейропатогенностью. Оно вызывает крупные вспышки с летальным исходом, чаще у детей раннего возраста. Болезнь имеет двухфазное течение. В первой фазе у больных повышается температура тела до 38-40 градусов, появляются  изъязвления на слизистой рта, сыпь( пузыри)  на коже рук и ног, насморк, кашель. Вторая фаза протекает с неврологическими осложнениями, в виде менингита (воспаления мозговых оболочек), вялых параличей, энцефалита (воспаление головного мозга). У 1/3 детей, выживших после второй фазы, сохраняются нарушения движения, глотания, дыхания.

            При энтеровирусной экзантеме заболевание начинается остро с повышения температуры тела, слабости, головной боли. Через 1-2 дня появляется разнообразная по морфологии сыпь (пятнистая, пятнисто-папулезная, геморрагическая), которая располагается на конечностях, туловище, в полости рта.

           Одним из вариантов энтеровирусной экзантемы является заболевание, протекающее поражением кожи кистей, стоп и слизистой оболочки рта (Hand-Fuss-Mund-Krankheit, сокращенно  HFMK). Характеризуется умеренной интоксикацией. Одномоментно на пальцах кистей и стоп появляются везикулы диаметром 1-3 мм, окруженные венчиком гиперемии.

           Острый геморрагический конъюнктивит, вызванный энтеровирусом типа 70 или вирусом Коксаки А24, начинается остро с поражения одного или обоих глаз. Основные симптомы болезни: слезотечение, жжение, боль, отек и гиперемия конъюнктивы пораженного глаза. Возможны вспышки в детских коллективах.

           При энтеровирусной инфекции встречаются и такие клинические формы болезни как: эпидемическая миалгия, энцефаломиокардит новорожденных, острый энтеровирусный увеит, энтеровирусная лихорадка (летний грипп), энтеровирусная диарея, сепсисоподобное заболевание новорожденных и др.

             Диагностика.                                                                                                                                                

С учетом полиморфизма клинической картины, диагностика энтеровирусной инфекции  носит комплексный характер и предусматривает оценку клиники заболевания совместно с данными эпидемиологического анамнеза и результатами лабораторных исследований.

Опорно-диагностические признаки  энтеровирусной инфекции:

• Эпидемиологическое повышение заболеваемости;

• Весеннее-летняя сезонность;

• Лихорадка двухволнового характера;

• Полиморфизм клинических проявлений.

          Для подтверждения вирусной этиологии заболевания необходимо проведение лабораторного исследования, эффективность которого зависит от правильного сбора соответствующих материалов и транспортирования их в лабораторию. Забор материалов от больных энтеровирусными инфекциями проводят в лечебно-профилактических учреждениях, куда госпитализирован больной.

 Обследованию на ЭВИ подлежат лица при наличии у них одного или нескольких из следующих клинических симптомов/синдромов:

- очаговая неврологическая симптоматика;

- менингеальные симптомы;

- сепсис новорожденных небактериальной природы;

-ящуроподобный синдром (HFMD-экзантема полости рта и конечностей);

- герпангина, афтозный стоматит;

- миокардит;

- геморрагический конъюнктивит;

- увеит;

- миалгия;

- другие (в том числе респираторный синдром, гастроэнтерит, экзантема при возникновении групповой заболеваемости в детском организованном коллективе).

Основными методами лабораторного подтверждения ЭВИ являются вирусологический и молекулярно-биологические методы (полимеразно-цепная реакция (далее – ПЦР), секвенирование).

                       На каждый случай энтеровирусной инфекции  или подозрения на это заболевание лечебно-профилактическое учреждение немедленно представляет в филиал «Центра гигиены и эпидемиологии»  экстренное извещение по форме № 058/у (по телефону, электронной почте) подлежит регистрации и учету по месту его выявления в журнале учета инфекционных заболеваний (форма №060/у).  

          Лечение.

          В  настоящее время нет зарегистрированных химиотерапевтических препаратов для лечения или профилактики энтеровирусных болезней. Специфические вакцины неактуально из-за множества серотипов энтеровирусов и особенности их эпидемиологии. Патогенетическая терапия определяется клиническими проявлениями и тяжестью заболеваниями.

          При легких формах клинического течения энтеровирусной инфекции   лечение может проводиться амбулаторно. При подозрении на серозный менингит или другую форму поражения нервной системы инфекционной этиологии больные должны быть госпитализированы. 

Выписку больного из стационара после перенесенного энтеровирусного (серозного) менингита или другой формы поражения нервной системы проводят не ранее двух недель от начала болезни при нормализации клинических проявлений болезни, нормализации состава спинномозговой жидкости без дополнительного вирусологического обследования.

         Профилактические мероприятия.

Мероприятия в эпидемических очагах ЭВИ. 

 В очаге ЭВИ (при подозрении на это заболевание) организуется медицинское наблюдение за лицами, подвергшимися риску заражения.

Медицинскому наблюдению подлежат:

- контактные с больными ЭВИ в организованных коллективах детей (детских образовательных организациях, летних оздоровительных учреждениях, санаториях и других), на предприятиях пищевой промышленности и, приравненных к ним, объектах водоснабжения;

- контактные  из домашних очагов:  дети дошкольного возраста и взрослые из категории лиц, работающих в учреждениях, организациях, характер деятельности которых связан с производством, транспортированием и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, с воспитанием и обучением детей, обслуживанием больных, с коммунальным и бытовым обслуживанием населения.

Длительность медицинского наблюдения за контактными в очаге с момента изоляции последнего заболевшего ЭВИ составляет:

       - 10 дней - при регистрации легких форм ЭВИ (при отсутствии явных признаках поражения нервной системы): энтеровирусная лихорадка, эпидемическая миалгия, герпетическая ангина и другие;

- 20 дней - при регистрации форм ЭВИ с поражением нервной системы.

 После изоляции больного ЭВИ (или лица с подозрением на это заболевание), в детском организованном коллективе проводятся ограничительные мероприятия на эти же сроки и проводятся мероприятия по дезинфекции.

В очагах ЭВИ допускается применение средств неспецифической экстренной профилактики в виде иммуномодуляторов и противовирусных средств в соответствии с инструкциями по их применению.

         Профилактика ЭВИ. 

                 Органы, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, контролируют соблюдение требований санитарного законодательства Российской Федерации, направленных на профилактику ЭВИ(Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2950-11 «Профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции»), в том числе требований по обеспечению безопасности:

- пищевых продуктов, пищевых добавок, продовольственного сырья, а также контактирующих с ними материалов и изделий и технологий их производства;

-  продукции, ввозимой на территорию Российской Федерации;

- организации питания населения;

- водных объектов, в частности, используемых для рекреационных целей;

- питьевой воды и питьевого водоснабжения населения;

- условий работы с биологическими веществами, биологическими и микробиологическими организмами и их токсинами;

- условий воспитания и обучения.

Одним из направлений профилактики  является недопущение завоза инфекции из неблагополучных регионов, информационный обмен об эпидемической ситуации с приграничными (соседними) территориями. С целью повышения санитарной грамотности населения проводится гигиеническое образование населения с привлечением средств массовой информации.